申請加入山茼蒿
您的ip為
54.92.174.226
茼蒿會員資料表
(
*
為必填 )
*
選擇加入會員類別
年費會員 $500 ( 年費會員請繳交一吋相片2張，享有活動優先報名權及茼蒿專屬優惠，單日行程可現場繳費，憑會員卡可享奇異行戶外休閒用品優惠 )
永久會員 $3000 ( 永久會員請提供清晰脫帽之戶外電子檔及身分證正反面影本，同樣享有年費會員權益外，父母、子女、親兄弟姊妹同享茼蒿專屬優惠 )
*
姓名
*
聯絡電話
( 請至少填寫一項 )
家裡
公司
手機
*
身分證字號
*
性別
- 請選擇 -
男性
女性
*
生日
*
緊急聯絡人姓名
*
緊急聯絡人電話
( 請至少填寫一項 )
家裡
公司
手機
*
出生地
- 請選擇 -
基隆市
台北市
新北市
宜蘭縣
新竹市
新竹縣
桃園縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
嘉義市
嘉義縣
雲林縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
金門縣
連江縣
澎湖縣
其他
*
血型
- 請選擇 -
A型
B型
O型
其他
*
通訊地址
( 請確實填寫 )
*
Email
FaceBook
MSN/Skype/即時通
*
如何得知山茼蒿
( 可複選 )
登山補給站
FaceBook
台灣山岳
親友介紹
報章雜誌
網路搜尋
其他
請至少選擇一項
*
種子茼蒿(志工)
我要加入種子茼蒿
我想更了解種子茼蒿
我只想參加活動
*
喜愛的活動類型
( 可複選 )
高山
郊山
部落文化
海外登山
休閒旅行
攀岩
溯溪
自然生態
攝影行程
山野課程
請至少選擇一項
其他說明
